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发表于 2013-5-24 17:33:05
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IP:–湖北–随州 电信
随州市龙王木业“1·3”锅炉爆炸事故调查报告
2012年1月3日早晨7点20分左右，位于随县均川镇红石垭村的随州市龙王木业红石垭厂区发生锅炉爆炸事故，造成3人死亡，直接经济损失80万元。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，1月9日，市政府批准成立“1·3”锅炉爆炸事故调查组，对事故展开调查。事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位情况
随州市龙王木业于2002年成立，2008年正式注册，注册号为421321600023369，注册资金100万元，注册地址在随县均川镇柳树河村，经营范围及方式为杨木胶合板加工、销售，最新个体工商户营业执照有效期为2011年6月3日至2012年7月30日，法人代表李庭安。2011年1月1日，龙王木业取得《湖北省木材加工许可证》（鄂随林资木加证字第027137号）和《湖北省木材经营许可证》（鄂随林资木经证字第027137号），有效期限截止至2011年12月30日。2010年11月30日，李庭安大哥李庭树与均川镇红石垭村二组签订协议，以每亩300元租用该组5亩土地30年，建立龙王木业红石垭分厂，经随县林业部门批准，与李庭安共用龙王木业木材加工、经营许可证资质，以生产建筑模板为主。分厂生产、经营由李庭树具体负责。2011年4月，龙王木业从河南购买立式蒸汽锅炉一套，锅炉由河南省太康县永兴锅炉有限责任公司设计制造，制造日期为2011年1月21日，出厂编号为1017471，经河南省周口市锅炉压力容器检验所监督检验为合格，监检证书编号为10411039。该锅炉于2011年4月安装并投入使用，无安装资料，未取得锅炉使用登记证。
二、事故经过、救援和善后处置情况
（一）事故经过
2012年1月2日，随州龙王木业红石垭厂区锅炉操作工李道芳（无锅炉操作资格）因1月3日有事不能上班，与车间工人高尚葵协商，由高尚葵（女，40岁，随县均川镇珍珠庙村人，无锅炉操作资格）代班一天。1月3日早晨6点多，高尚葵1人提前上班，开始烧锅炉。此时，木材商贩孙克富（男，56岁，随县柳林镇太平村人）、黄成汉（男，46岁，曾都区何店镇王店村人）来厂运送木料，因时间尚早，天气寒冷，2人到锅炉房取暖，7点20分左右，正在加热的锅炉突然发生爆炸，锅炉房整体坍塌，重1772kg的锅炉本体向正南方向位移了17.1米，高尚葵、孙克富、黄成汉3人遇难。
（二）事故报告、救援及善后处置情况
7点40分，随县均川镇政府接到龙王木业法人代表李庭安的事故报告，立即向随县安监局报告，8点10分，均川镇政府所有机关干部立即停止休假，到岗到位，成立事故救援和善后工作小组。8点30分，均川卫生院现场确认3人已死亡。
随县安监局接到事故报告后，局长冯大庆立即通过电话，分别向随州市安监局局长曾志成、随县副县长王成民进行了汇报，市安监局同时向市委、市政府报告了事故，市委书记王祥喜、市长刘晓鸣先后作出重要指示，副市长谭志勇、市安监局局长曾志成、副局长孙家杰、随县县长张健、副县长王成民等领导第一时间赶赴现场，迅速召集由质监部门、安监部门和均川镇政府等单位主要负责人参加的紧急会议，安排部署善后处理和事故调查工作。会议决定：一是迅速开展事故基本情况调查，及时向上级报告；二是报请随州市政府同意，成立“1·3”事故调查领导小组，依法依纪开展事故调查工作；三是成立由随县人民政府牵头的“1·3”事故善后处理领导小组，由县委副书记刘光辉任组长，副县长王成民任副组长，政府办、安监局、公安局、林业局、人社局、司法局、质监局、纪委、宣传部、检察院、总工会等部门负责人为成员，负责善后工作的组织、协调、处理和事故对外发布等；四是迅速联系死者家属，做好来访人员的接待和安抚工作。公安部门依法控制业主负责人，确保善后处理工作顺利进行；五是吸取教训，举一反三，加强防范。责令事故单位立即停产整顿，迅速下发紧急通知，要求各地各部门各企业开展安全隐患大排查活动，确保春节期间安全生产形势稳定。
1月5日，龙王木业与死者家属签定赔偿协议，共支付安葬费、抚恤金等资金80万元，死者家属情绪稳定，善后处理工作基本结束。
“1·3”事故调查领导小组及时召开会议，会上宣布成立事故调查组，调查组组长由随州市安监局副局长孙家杰同志担任，副组长由随县人民政府副县长王成民、市质监局副局长魏宝担任，随州市安监局、市纪委、市总工会、市质监局、随县人民政府、随县安监局的相关同志为调查组成员。会议要求：一是强化组织领导，加强配合，确保事故调查顺利进行；二是明确任务，做好事故各项调查取证工作，按时提交调查报告；三是严明纪律，查清事故原因，严格追究相关责任。
三、事故发生原因和性质
（一）事故原因
1、直接原因：
根据技术分析和理论分析得出，锅炉运行当天，蒸汽出口阀和排污阀均处于关闭状态，安全阀阀瓣锈死，失去正常保护作用；锅炉超压运行，导致炉胆失稳变形，拉开了炉门圈与锅壳连接焊缝、冲天管与锅壳封头搭接焊缝，锅炉结构发生破坏，导致爆炸事故发生。
2、间接原因：
（1）随州市龙王木业。一是未建立安全培训教育制度，对作业人员未进行专门的安全教育和岗前教育培训，锅炉作业人员未经培训无证上岗；二是特种设备安全管理混乱。锅炉未经质监部门登记擅自投入使用，无管理制度，无操作规程，无运行记录。三是安全生产主体责任不落实，主要负责人未履行安全生产工作职责，建立健全本单位安全生产责任制、组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程、保证本单位安全生产投入的有效实施，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。
（2）随县均川镇人民政府：均川镇政府未严格落实安全生产“属地管理”原则，对本地企业安全生产事故隐患排查不仔细，治理不到位，安全隐患没有得到及时整改。
（3）随县林业局。随县林业局、均川林管站未严格执行国家有关法律法规，对木材生产、经营许可证过期等违规行为整治监管不力。
（4）随县质监局。未能严格履行职责，对本辖区的特种设备监察不力，导致特种设备未经登记投入使用及操作人员未经培训擅自上岗等问题。
（5）随县国土局。随县国土局、均川国土所未严格履行职能，对本行政区域内的土地使用性质巡查、监管不力，导致龙王木业土地使用性质未及时变更。
（二）事故性质认定
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》关于事故分级的有关规定，调查组认定：该事故是因企业安全生产主体责任不落实，特种设备作业人员无证上岗违规操作，地方政府属地管理责任不落实及相关职能部门监管不力等因素造成的锅炉爆炸类较大安全生产责任事故。
四、事故责任认定和处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《湖北省安全生产条例》、《特种设备安全监察条例》、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》等法律法规，建议对事故单位及有关责任人作出以下处理：
（一）对生产经营事故责任人的责任认定及处理建议
1、高尚葵，随州市龙王木业员工。因无证操作、违规操作导致事故发生，对事故发生应负直接责任，因其在事故中已死亡，免予责任追究。
2、李道芳，随州市龙王木业锅炉操作工，违反劳动纪律，擅自安排无证人员顶替上岗，对事故发生应负直接责任，责令龙王木业按内部规定作严肃处理。
3、李庭安，随州市龙王木业法人代表。身为随州市龙王木业主要负责人未认真履行安全生产管理职责，对事故发生应负主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第二款之规定发生较大事故的，对事故责任单位主要负责人处一年年收入40%的罚款，据调查，李庭安上年年收入为3万元，建议由随州市安全生产监督管理局对随州市龙王木业法人代表李庭安依法给予1.2万元的罚款。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议
随州市龙王木业特种设备使用管理混乱，锅炉未经质监部门登记擅自投入使用，无管理制度，无操作规程，无运行记录；未建立安全培训教育制度，对作业人员未进行专门的安全教育和岗前教育培训，锅炉作业人员未经培训无证上岗，导致该事故的发生，对该事故的发生负直接责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第二款之规定发生较大事故的，对事故责任单位处20万元以上50万元以下的罚款，鉴于该公司在事故发生后能积极配合，迅速落实赔偿资金，使善后工作圆满结束，建议由随州市安全生产监督管理局对随州市龙王木业依法给予经济处罚35万元，并责令该企业停产整顿。
（三）对随县林业局单位责任人的责任认定及处理建议
（1）刘金文，中共党员，随县林业局副局长、森林公安局局长，负责林政管理、林业执法、行政许可、审批等工作。作为该单位行政许可、行政执法负责人，未认真履行木材生产、经营许可职责，监管不到位，对事故的发生负有领导责任。根据、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》的有关规定，建议给予其行政警告处分。
（2）黄江，中共党员，随县林业局资源林政科科长，负责随县境内木材加工经营许可证的初审工作。作为该单位负责行政许可的直接责任人，未严格履行木材加工、经营许可监管职责，对事故的发生负有一定责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》的有关规定，建议给予其行政记过处分。
（3）徐洋全，中共党员，随县林业局均川林管站站长，负责该站全面工作。作为具体从事均川镇林业管理的单位负责人，未严格履行林业加工、经营监管职责，对事故发生负有责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》的有关规定，建议给予其行政记过处分。
（四）对随县质量技术监督局责任人的责任认定及处理建议
（1）申少华，中共党员，随县质量技术监督局副局长。负责特种设备监察、安全生产等工作。作为该单位负责特种设备安全的负责人，未严格履行工作职责，对事故的发生负领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》的有关规定，建议给予其行政警告处分。
（2）陈时飞，中共党员，随县质量技术监督局特种设备科科长兼稽查分局局长。作为本单位从事特种设备监管监察工作的具体负责人，对本辖区特种设备监察不力，对事故的发生负一定责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》的有关规定，建议给予其行政记过处分。
（五）对随县国土资源管理局责任人的责任认定及处理建议
（1）王培学，中共党员，随县国土资源管理局党组成员、副局长，负责全县土地规划、耕地保护、土地执法等工作，责令其向县安委会作书面深刻检讨。
（2）张新臣，随县国土资源管理局监察科负责人，负责国土资源监察工作。作为该单位国土监察工作的具体负责人，对随县境内国土违法行为监察不到位，对事故的发生负有一定责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》的有关规定，建议给予其行政记过处分。
（3）徐大志，中共党员，随县均川镇国土资源所所长，负责该所全面工作。作为具体从事均川镇国土资源管理的单位负责人，未严格履行工作职责，巡查不到位，土地使用性质未及时变更，对事故的发生负有一定责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》的有关规定，建议给予其行政记过处分。
（六）对随县均川镇政府责任人的责任认定及处理建议
（1）王伟庆，中共党员，均川镇党委委员，副镇长。作为该镇安全生产工作的分管领导，未严格履行安全生产监管职责，对事故的发生负领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》的有关规定，建议给予其行政警告处分。
（2）彭有勇，中共党员，均川镇经济发展办主任、镇安委会办公室主任。作为该镇安全生产工作的具体负责人，对本地企业安全生产事故隐患排查不仔细，治理不到位，使安全隐患未及时得到整改，对事故的发生负有一定责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》的有关规定，建议给予其行政记过处分。
（七）对相关监管部门的处理建议
建议责令县林业局、质监局、国土局向县政府作书面深刻检讨，并抄送市安委会。
五、事故防范和整改措施建议
为深刻吸取事故教训，举一反三，坚决遏制类似事故的再次发生，促进全市安全生产形势稳定好转，提出以下措施建议。
（一）深入开展“打非治违”专项行动。进一步加强对“打非治违”的组织领导，实施联合执法，依法严厉打击非法违法行为。抓住关键环节，明确打击重点，对情节恶劣、屡禁不止、可能导致较大事故的典型非法违法行为要重拳出击、公开严惩。进一步强化执法责任和措施，切实做到“四个一律”，即对非法生产经营建设和经停产整顿仍未达到要求的，一律关闭取缔；对非法生产经营建设的有关单位和责任人，一律按规定上限予以处罚；对存在违法生产经营建设的单位，一律责令停产整顿，并严格落实监管措施；对触犯法律的有关单位和人员，一律依法严格追究法律责任。
（二）加强重点行业的专项整治。对危险性较大的道路交通、非煤矿山、危险化学品、烟花爆竹、建筑施工、消防、旅游、锅炉管道、压力容器、特种设备等重点行业、重点领域和重点部位要进行全方位的安全检查。对照隐患排查治理的各项要求督促企业落实主体责任，凡是排查出来的安全隐患要及时治理，对一时难以消除的重大隐患的治理要制定方案，做到责任、措施、经费、人员、时限和应急预案六落实。隐患未消除一律停止生产经营。
（三）强化职工教育培训。认真贯彻新修订的《安全生产培训管理办法》（国家安监总局令第44号），切实加强生产经营单位从业人员和从事安全生产工作相关人员的安全教育培训。严格企业主要负责人、安全管理人员、特种作业人员“三项岗位”从业人员培训考核，确保持证上岗。实施企业全员安全培训工程，突出抓好新工人、班组长、农民工安全培训，提高一线工人安全防范意识。 |
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