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2018年城乡居民医疗保险实现了“七个统一”，即：统一管理体制、统一覆盖范围、统一筹资标准、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。参保征收工作已全面展开，为确保“应保尽保、应收尽收”，促使广大城乡居民更加详细了解医保待遇政策，更加明白就医办理程序，更加方便参保患者结算报销医疗费用，根据省市县相关政策规定，制定了有关城乡居民医疗保险政策。
一、医疗保险待遇
（一）门诊统筹
门诊统筹实行定点就医，参保居民选择乡镇卫生院和村卫生室为定点医疗机构，也可选择一所社区卫生服务中心（站），医疗保险局通过与承担门诊统筹的各镇（场）定点医疗机构签订医疗服务协议确定管理和结算办法。
参保居民门诊统筹不设起付线，其符合政策规定的门诊费用报销比例为50%，参保居民门诊统筹基金每日支付限额为：卫生室（所、站）每人每天限额15元；卫生院（卫生服务中心）每人每天限额20元，未达到日限额的按实际费用结算，超过部分金额由患者个人负担。城乡居民门诊统筹年度累计政策内费用封顶线为400元，超封顶线后的医疗费用全部由患者个人负担。
（二）慢性病门诊
1、慢性病病种：高血压病（Ⅲ级）、冠心病、器质性心.脏病（伴二度心衰）、再生障碍性贫血、脑血管意外后遗症、类风湿性关节炎（含强直性脊柱炎）、肝硬化失代偿期、慢性阻塞性肺病（肺心病）、结核病、癫痫病、糖尿病（伴并发症）、慢性肾功能不全、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、重症肌无力、精神分裂症、慢性重症肝炎抗病毒治疗等。
2、申请程序：参保居民符合慢性病病种的患者首次申报需提交近2年以内的二级及以上医院出院记录、医学诊断证明等相关资料，交所属辖区镇（办）人社（医保）服务中心，由各镇（办）人社（医保）服务中心每季度底集中上报至县医疗保险局，每年由县医疗保险局组织不少于一次的专家组评审，慢性病患者的门诊费用报销自鉴定批准之日起生效，医保经办机构对慢性病患者实行动态管理，根据情况定期进行复核。
3、医疗待遇：参保居民慢性病患者发生符合规定的医疗费每年起付线200元，起付线以上部分每月200元以内报销60%，年报销封顶线为1200元。
参保居民患有二种以上慢性病的，每月增加30元，年报销封顶线1400元。
（三）重大疾病门诊
1、重大疾病病种：慢性肾功能衰竭透析治疗、器官和组织移植后抗排异治疗、恶性肿瘤（包括白血病）放化疗、血友病及地中海贫血。
2、重大疾病门诊实行备案管理工作，参保居民持二级及以上医院出院记录、诊断证明到县医疗保险局申报审核备案。
3、医疗待遇：参保居民重大疾病患者在定点医疗机构发生符合规定的医疗费报销70%，当年政策内累计费用纳入基本医疗保险合并计算。符合大病保险政策的，纳入大病保险报销。
（四）住院基金使用范围：用于参保居民起付线以上封顶线以内的住院政策内医疗费用报销。
1、起付线：参保居民住院实行起付线制度。
（1）各镇（场）卫生院起付线标准为200元；
（2）二级及以下定点医疗机构起付线标准为500元；
（3）三级定点医疗机构起付线标准为900元；
（4）转省内定点医院起付线标准为1500元；
（5）转省内部级定点医院和其他医院起付线标准为2000元。
自然年度内多次住院，每增加一次起付线下降100元，儿童住院起付线标准为上述各级定点医疗机构起付线标准的一半，参保居民自然年度内住院起付线最低不少于200元。
2、封顶线：城乡居民基本医疗保险的最高支付限额为政策内费用（含住院和重大疾病门诊政策内费用）12万元；居民大病医疗保险当年最高报销限额30万元；建档立卡精准扶贫对象大病保险年度最高支付限额35万元。
3、报销比例：参保居民住院医疗费用在政策规定范围内的甲类费用按下列比例报销：在一级及以下医疗机构住院发生的医疗费用按90%的比例报销；在二级定点医疗机构住院发生的医疗费用按80%的比例报销；在三级定点医疗机构住院发生的医疗费用按70%的比例报销；按规定程序转省内定点医疗机构住院发生的医疗费用按55%的比例报销；按规定程序转其他医院住院发生的医疗费用按45%的比例报销。乙类费用在上述报销基础上下降10%，其中进口材料、血费及血液制品在上述报销基础上下降20%。未按规定程序办理手续转外住院治疗，报销比例在上述规定标准的基础上下降10%。
参保患者住院时发生的中医适宜技术、中草药费用在原报销比例的基础上提高5%。
符合政策的参保居民住院分娩实行定额补助；符合规定的产前检查费用纳入门诊统筹基金支付范围。
建档立卡精准扶贫对象在统筹区域内及经批准转诊到统筹区域外定点医疗机构住院，政策范围内的报销比例提高5%，且一级医疗机构不低于90%，二级医疗机构不低于85%。
建档立卡精准扶贫对象大病保险起付标准降至5000元，累计金额在起付标准以上至3万元（含）以下部分，报销60%；3万元以上至10万元（含）以下部分报销70%；10万元以上部分报销80%。一个保险年度内，符合大病保险范围的个人负担金额累计计算、分段报销按次结算，年度最高支付限额提高至35万元。
二、医保报销程序
（一）市内住院报销流程
参保居民在统筹区定点医院看病就医时，入院三日之内凭社会保障卡、缴费税.票及身份证交由医院申报，由医保局审核通过后方可办理出院手续，出院时实行即时结算，只需支付个人自付部分。
（二）转市外就医办理程序
转市外住院程序办理：享受基本医疗保险待遇的城乡居民确需转往本市行政区域外住院治疗的，需本市行政区域内二级以上定点医疗机构的主治医师提出申请，报分管院领导同意，并经医疗保险经办机构审核后，方可转市外定点医疗机构住院治疗。
（三）异地就医办理程序
参保居民外出务工、暂住、探亲期间因特殊情况（急症、抢救等）需异地住院治疗，按照先申报后住院或住院3日内办齐相关备案手续的，其住院费用按照转省内定点医疗机构相关规定执行；参保居民外出务工、暂住、探亲期间因非急症及抢救需异地住院治疗，按照上述程序办理备案手续的，其住院费用按照跨省异地就医的相关政策执行。未按上述要求办理备案手续的，在正常报销的基础上下降10%。
（四）异地住院后需提供的报销资料
（1）住院发.票原件；（2）费用清单；（3）诊断证明（盖章）；（4）出院小结（盖章）；（5）社会保障卡（医保卡）复印件；（6）身份证（儿童需户口本或新生儿出生证明）复印件；（7）低保、五保、孤儿、精准扶贫对象需复印其相关证件；（8）患者本人银行卡复印件（注明开户银行详细地址）；（9）本人详细电话号码。报销时请将上述资料提交至参保地镇（场）卫生院办理报销事宜。
邮政编码：431500
随县医疗保险局地址：湖北省随县新县城文昌路1号（随县人社局东三楼医保服务大厅）
业务经办服务电话：0722-3339386（参保稽核科）
0722-3563528（城乡居民医务审核科）
0722-3563658（异地就医结算管理科）
随县人力资源和社会保障局 |
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发表于 2018-3-21 11:34:41
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