来源：健康中国
根据国际糖尿病联盟2019年发布的数据显示，中国糖尿病患者数量已经超过1亿人，居世界第一。
对于不少糖尿病患者来说，每餐应该吃什么？运动量是否足够？药物服用是否正确？这些都是常常困扰大家的问题。
在这里，内分泌科医生、营养师、运动师、心理咨询师、糖尿病教育护士和共同照护师等“组团”，借助互联网平台和数字技术，为糖尿病患者制订健康管理计划，提供线下教育管理处方、线上咨询指导、跟踪管理等服务，探索更有效、更易操作的慢病管理模式。
线上打卡互动线下看病开药

“做鼻腔手术前体检，我才知道自己得了糖尿病。现在饿了不敢吃，吃点东西血糖就飙升，不吃又怕低血糖晕倒。每天测7次血糖，10个手指头都扎破了。每次给自己打胰岛素都想哭，更不敢跟周围人说。”张女士在诊室里对记者说。
3个月前，深圳市人民医院内分泌科主任医师贾黎静给张女士开出了首张药物处方。
“这3个月，每天我都要在手机App上打卡，上传吃了多少食物，以及血糖、血压的测量结果，还通过App跟贾主任、营养师、运动师、心理医生咨询。这段时间，我的体重从65千克下降到59千克，血糖很稳定，精神也好了很多。”张女士说。


贾黎静医生一边在数据平台上查看张女士的血糖、血压等指标，一边告诉她，“你的血糖持续达标很久了，而且没有波动，以后不用天天测了，一周一测就可以。药物可以减，等下我给你开新的处方。另外，你168厘米的身高，现在的体重很标准，不用再减重了。3个月以后再复诊。”张女士高兴地连声道谢。
对糖尿病患者来说，药物控制血糖仅是康复路上的一件事，更重要的是，如何真正管住嘴、迈开腿，实现健康生活方式的有效转变，科学应对风险事件。
从诊室出来后，张女士前往隔壁诊室找运动师和营养师，咨询新的运动和饮食计划。
“之前您鼻子刚做完手术，不能剧烈运动，所以我建议您多走路、练习八段锦。现在，您可以加强下肢训练，提高心肺功能，增加肌肉。”运动师张龙一边说着，一边演示，“屈膝半蹲，膝盖不要超过脚尖，一组45次，一日3组……”
“新开的药要餐前吃，注意多喝水。看你最近加了猕猴桃，可以继续保持现在的餐单。要注意几个情况：餐后饿不饿，有没有不舒服。另外，保持现在的体重就好。半月测一次体重，如果有较快下降，比如一周下降1公斤～2公斤，就要在App上跟我们说……”照护师刘晓燕叮嘱张女士。
张女士向记者展示手机App上她昨天上传的午餐图片：炒青菜、苦瓜炒肉、清蒸鱼，还有一小碗杂粮米饭。
照护师刘晓燕对这份餐单打分四星，并点评：“午餐特别好，搭配也很棒，继续保持哦，餐后要注意适当运动哦。赞。”
“有医生护士的帮助真的太安心了。”张女士打算再去心理咨询师那里商量一下她未来的复工计划。她告诉记者，为了治病，她此前选择了辞职。
“一上午最多安排14位患者，每人看完全部门诊需要2个小时左右，这样才能保证充分交流。”贾黎静对记者坦言，不少患者到一些医院的内分泌门诊，只要求医生开药，却并没有提供血糖、血压等定期监测结果，“但在我们这里，患者必须提供这些数据，才能给开药。”
值得一提的是，2020年年初，贾黎静团队还与第三方合作线下制定个体化营养处方，线上实现糖尿病患者的个性化数字配餐。


专业医护协助加强患者自我管理

“糖尿病患者所面对的核心问题并不是诊疗服务，而是生活方式管理。事实上，具体做法国内外的相关指南都有，但让患者自己对照去做太难了，需要专业医护协助。从我们目前的情况来看，效果是不错的。
2019年12月1日至2020年9月1日，接受管理的230多位患者糖化血红蛋白达标率从54.21%上升至71.79%，远高于国内平均数30%。”贾黎静告诉记者，在这个过程中，中国健康促进与教育协会糖尿病教育管理分会给予她的团队很多技术支持和信心。
中国健康促进与教育协会糖尿病教育与管理分会主任委员、北京大学第一医院内分泌科郭晓蕙教授介绍，在北京大学第一医院开设的“互联网+糖尿病”共同照护门诊，多学科团队也开展了线上线下相结合的患者教育管理及相关研究。
郭晓蕙表示，互联网、数字化平台可以使糖尿病患者“吃动平衡”的评估更精确。更重要的是，患者的心理情绪得到安抚，减少抑郁痛苦，进一步提高了自我管理能力。
实践证明，这种方式有助于患者规律用药、规范监测血糖、合理膳食，培养并提高自我管理的行动力。特别是在疫情期间，由于大型医疗机构就诊受限，更多糖尿病患者通过线上开具药物处方，进行持续管理，保持了较好的状态。

郭晓蕙介绍，美国糖尿病患者自我管理教育标准也强调利用线上方式强化糖尿病管理。在疾病管理过程中，不仅积极评估及监测反映疾病控制状况的指标，更多关注患者的自我管理能力，并予以个体化自我管理支持，这也将是未来慢病管理的有效模式。

以慢病为起点引导患者分级就医

2020年9月18日，贾黎静团队开展了国内首个超过1000例的数字卫生技术与糖尿病筛查诊疗管理的随机对照临床试验，以期创建国内首个市级基于大数据和人工智能技术的糖尿病防治体系。
贾黎静介绍，团队对现有模式扩大规模，探索分级诊疗下的慢病管理新模式。将联合深圳市福田区第二人民医院以及11家社康中心共同参与，实现医疗与公卫人员合作，对接医院、公卫数据，计划两年入组2000位居民，按照发病风险进行分层管理，做实标准化、多层次的签约服务，用活电子健康档案，并形成科学的考核激励标准。
深圳市人民医院院长邱晨介绍，过去，体检人群、慢病患者、出院患者的管理存在一些问题。网络医院高效链接各个团队，是对传统实体医院的有益补充。该院2012年下半年开始筹备网络医院，借助于网络医院公共服务平台把院内的服务延伸到院外，让就医体验得到改善。
目前，深圳市人民医院已经与盐田医院集团、光明新区医疗集团及布吉医院等医院签署合作协议，将通过医院协作和专科联盟等形式，对基层医院进行技术帮扶，对疑难病例进行诊断复核、即时会诊等，推动分级诊疗。
据悉，2020年6月3日，深圳市人民医院网络医院已开出首张“互联网+专病健康管理服务”的发票。这意味，医生开出的线上健康管理处方有了医保支撑。





依托移动互联网搭建的健康管理平台，医护和健康管理师能随时与糖尿病患者联系，帮助患者提升疾病管理能力。糖尿病管理正在建立一种全新、灵活、高效的模式，这意味着，慢病防控开始由单纯治疗向综合管理方向转变。
与此同时，医疗健康行业的专家通过开展高质量的学术研究，探索更高效的线上线下相结合的糖尿病患者教育管理模式，探讨移动互联网技术在慢病管理中的具体作用。这些工作都将在更广范围内为政策制定提供更可靠的数据参考。
要让先进技术主导的糖尿病患者教育管理模式落地，需要政府的支持、鼓励和投入，需要建立一整套与之相匹配的工作体制和支撑体系，需要医疗机构、健康管理机构、康养社区等相关方作出改变和努力。
比如，目前糖尿病等慢病患者教育管理服务的劳动价值在医疗体系内还缺少认可，多数地区还没有相关收费标准。即使是有收费标准的地区，在合作团队的利益分配方面还缺少可实施的细则，导致很难有效调动各方长期参与的积极性。因此，当务之急是要制定一整套合理的疾病管理和服务收费标准，完善谁获益、谁付费、谁服务、谁分配的机制。
此外，还需加快推进糖尿病患者教育管理服务成本效益的评估、糖尿病患者教育附加值的持续获益评估等相关卫生经济学研究，以验证支付模式的合理性、科学性和有效性。在新形势和新条件下，只有促进医保支付和报销在慢病管理方面的转变，落实推动“预防为主”的卫生方针，着眼于减少疾病发生风险、减缓并发症发展进程，才能从根本上节约医疗保健的成本，保障百姓健康。
从更宏观的角度来看，糖尿病防控的关键不仅包括线上线下相结合的患者教育和医护培训，而且应在公共卫生服务中打包成套的糖尿病筛查服务，如加入糖尿病足筛查等项目，从而发现更多早期患者和高风险人群，将教育管理的防控关口前移。为此，应制定更加积极前倾的防治政策，建立完善的社区公共卫生和慢病管理网络，明确各级医院和社区卫生服务机构在糖尿病慢病管理中的职能，建立糖尿病综合医院与社区基层一体化的分级管理和服务体系，建设覆盖全生命周期的全民性的糖尿病健康管理服务网络。
策划：罗刚  方彤
文：健康报记者  王潇雨
编辑：李阳和  夏海波