随州曝光19起违法违规医保案！

郭集村

随州市医疗保障局

2022年，随州市医疗保障局在定点医疗机构使用医保基金暨“三假”问题专项整治工作中，积极行动、主动出击，查处了一批违规违法使用医保基金的典型案例。涉及超标准收费、串换诊疗项目、过度诊疗、过度检查、虚构医药服务项目、入院标准过低等违法违规行为，现予以曝光。

1案例一：冒用死亡人员参保信息骗保案根据国家医保局相关要求，结合市卫健、公安、民政及各级定点医疗机构提供的死亡人员信息名单，随州市医疗保障局联合县（市）区医保局对全市冒用死亡人员参保信息骗取医保基金等违法违规行为进行全面排查，发现2019年4月30日至2022年6月30日期间，多家医院门诊、村卫生室、慢性病药店在接诊患者时，查验身份不严格，导致死亡人员家属冒用死亡人员医保卡套刷骗取医保基金。
全市共查实违规问题848条，涉及死亡人员433人，查实违规医保基金支出3.16万元，现基金已全部追回，并责令定点医疗机构迅速整改到位。
2案例二：参保人员虚开增值税发票重复报销医保基金案
2021年随州市审计局发现广水市城乡居民参保人杜某某存在虚开增值税发票重复报销医保基金问题线索。
经当地医疗保障局调查发现：杜某某在务工地重复参加城镇职工基本医疗保险，并于2018年、2019年两次在深圳华侨医院就诊，住院费用统筹基金已即时结算。杜某某利用医保系统省际间信息不共享的漏洞，虚开深圳增值税发票在广水市医疗保障局重复报销168781.14元。
目前当地医保局已向杜某某追回全部违规报销基金，并将案件情况移交至当地公安部门处理。
3案例三：院外门诊滞留居民医保卡套刷医保基金案
2022年6月，群众举报广水市印台医院渡蚁桥门诊存在滞留城乡居民医保卡的问题。
经核实：该门诊滞留城乡居民医保卡44张，在6个月的时间内，空刷医保卡虚构医药服务套取医保基金1767.81元。
当地医疗保障局责令其退回违规金额并给予5倍的行政处罚，限期整改，并解除该门诊医保服务协议；对其负责人及相关责任人违法行为移送主管部门进行处理。
4案例四：骨科高值耗材管理不善致医保基金损失案
2022年8月，广水市对全市涉及骨科高值耗材的5家医疗机构（广水市一医院、二医院、中医医院、广水阳光康复医院、广水蓝洋骨科医院）自2020年1月1日至2022年7月以来的骨科高值耗材的使用、进销存、收费等情况进行了专项整治。
通过核实，发现医疗机构进、销、存对应不准确，收费数量大于出库数量，合格证件粘贴不到位，合格证规格与收费规格不一致等问题，共计涉及金额52914.24元。
广水市医疗保障局依据相关规定，责令限期整改，并退回违规金额。
5案例五：医疗机构药品违规加价纳入医保基金结算案
2022年8月，随州市曾都区医疗保障局在开展“三假”及不合理使用医疗保障基金专项整治全覆盖检查中，发现随州爱康住院患者费用清单中注射液氨曲南单价异常。
经查，该院使用药品氨曲南注射液收费25元/支,而《国家组织药品集中采购平台》显示氨曲南注射液挂网招标价5.69元/支，该院属民营医疗机构可自主调节药品价格，但是超高的加价率增加了医保基金支出，涉及金额4246元。
曾都区医疗保障局依据相关规定，责令限期整改，退回违规金额并处以1倍罚款。
6案例六：医疗机构串换诊疗项目案
2022年8月，随州市曾都区医疗保障局在开展“三假”及不合理使用医保基金专项整治全覆盖检查中，发现随州安怡精神病专科医院串换诊疗项目，将精神科B类量表测查串换对应为日常生活能力评定进行收费，涉及金额5445元。
曾都区医疗保障局依据相关规定，责令限期整改，退回违规金额并处以1倍罚款。
7案例七：医疗机构违反诊疗规范过度诊疗问题
2022年11月，随州市曾都区医疗保障局依据湖北省医疗保障基金和“三医联动”改革专项审计提出的问题清单，对淅河镇大堰坡分院中医理疗项目定向透药治疗与穴位敷贴治疗同时收费问题进行核实。
经核，2022年以来，淅河镇大堰坡分院在接诊康复科患者时，对使用康复理疗项目的患者同时收取定向透药治疗与穴位敷贴治疗两项同类项目费用，涉及金额14784元。
曾都区医疗保障局依据相关规定，责令限期整改，退回违规金额并处以1倍罚款。
8案例八：医疗机构违反诊疗规范过度检查问题
2022年9月，随州市曾都区医疗保障局接到群众举报线索，对何店卫生院妇科和儿科参保患者就医情况进行检查。
经查，何店中心卫生院妇科和儿科存在对住院患者开展与本次住院疾病无关的检查，且没有获得患者及家属同意，涉及金额3951.60元。
曾都区医疗保障局依据相关规定，责令限期整改，退回违规金额并处以1倍罚款。
9案例九：医疗机构违反医保目录超限制用药问题
2022年12月，随州市曾都区医疗保障局依据省医疗保障局《2022年医疗保障基金抽查复查工作问题清单反馈表》提出的问题线索，对府河卫生院进行复核。
经复核，府河卫生院存在超权限使用丹参注射液、银杏叶提取物注射液、血塞通注射液。曾都区医疗保障局依据相关规定，责令限期整改，退回违规金额并处以罚款。
10案例十：医疗机构虚构医药服务项目问题
2022年12月，随州市曾都区医疗保障局依据省医疗保障《2022年医疗保障基金抽查复查工作问题清单反馈表》提出的问题线索，对随州大和康复医院进行复核。
经核，随州大和康复医院对康复科住院患者同时收取中药热奄包治疗等多个同类治疗项目费用，涉及金额13000元。
曾都区医疗保障局依据相关规定，责令限期整改，退回违规金额并处以2倍罚款。
11案例十一：医疗机构降低标准收住问题
2022年8月，随州市曾都区医疗保障局在开展“三假”及不合理使用医保基金专项整治全覆盖检查中，发现北郊社区卫生服务中心将门诊诊断“下腹痛”的患者王某某收住院治疗，入院后根据检查结果诊断“腰椎间盘突出”，治疗仅给予抗炎治疗，涉及金额2333.42元。
曾都区医疗保障局依据相关规定，责令限期整改，退回违规金额并处以1倍罚款。
12案例十二：定点医疗机构串换诊疗项目、伪造医学文书、虚构医药服务案
根据国家医疗保障局会同公安部针对虚假医疗诈骗医保基金行为开展医保大数据分析线索，随州市随县医保局联合随县公安局调查发现，随县淮河镇卫生院在余某、黄某住院期间，伪造C反应蛋白、血分析、彩色多普勒超声等医学文书，并在余某死亡后继续计费，将外伤治疗项目串换为理疗项目，共骗取医保基金5004.6元。
随县医疗保障局责令该院立即改正违法行为，退回医保基金，给予骗取金额2至5倍的行政处罚，并将涉嫌骗取医保基金的问题线索移送县公安局，处理结果抄告县纪委监委和县卫生健康局。
13案例十三：定点医疗机构挂床住院、伪造医学文书、违反治疗常规提供不必要的医药服务案
根据国家医疗保障局会同公安部针对虚假医疗诈骗医保基金行为开展医保大数据分析，发现随县草店镇卫生院住院患者周某、李某在2022年1月至8月期间有三次同时入院并同时出院的问题线索。
随县医保局联合随县公安局调查发现，随县草店镇卫生院在周某、李某住院期间，伪造肝肾功能、血脂、TCD、血流变、彩色多普勒超声等医学文书及办理挂床住院，违反治疗常规提供其他不必要的医药服务，共骗取医保基金11317.37元。
随县医疗保障局责令该院立即改正违法行为，退回医保基金，给予骗取金额2至5倍的行政处罚，并将涉嫌骗取医保基金的问题线索移送县公安局，处理结果抄告县纪委监委和县卫生健康局。
14案例十四 ：村卫生室伪造就诊记录骗取医保基金案
2022年3月29日，贺某向随县医保局举报，近三年其家属吴某未在唐县镇两水村卫生室就诊，但该村卫生室却有其家属就诊记录。
经查实，该村卫生室负责人黄某在2022年1月、2月期间利用参保人吴某的身份信息，伪造就诊记录5次，伪造处方单5张，并纳入医保报销，骗取医保基金73.77元。
随县医疗保障局责令该村卫生室立即改正违法行为，退回医保基金，给予骗取金额5倍的行政处罚，暂停6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。
15案例十五 ：未按规定提供有关数据、资料，或提供数据、资料不真实案
随州市华洋堂大药房：内外网运行两套结账系统，外网用现金结账；无处方单销售处方药；货架摆放回奶宝、裂可宁霸、硫磺皂、碳酸氢钠（食用小苏打）、暖贴无字号均无生产批号。随州市医疗保障局依据相关规定，责令限期整改，中止服务协议3个月。
随州市曾都区仁和大药房：药品没有明码标价；进销存不一致；电子处方，药师未审核，处方登记不完整；茧皱清串换法莫替丁，进货5盒，刷个人账户销售1盒，金额50元。货架摆放鸡眼贴（无生产批号）、晕车贴（无生产批号）。随州市医疗保障局依据相关规定，责令限期整改，中止服务协议3个月。
随州市康迈大药房：进销存不一致；执业药师不在岗，无处方单销售处方药；发现三七牙膏（妆）串换成三七，进货12盒，刷个人账户销售6盒，金额176元；货架摆放冻干柠檬片（食证字号）、鸡眼贴（无生产批号）、口苦口臭茶（食证字号）、赤小豆芡实红豆薏米茶（食证字号）、祛湿茶（无生产批号）、泰国青草膏（妆证字号）、蚊不叮（无生产批号）、防蚊花露水（无生产批号）。随州市医疗保障局依据相关规定，责令限期整改，中止服务协议3个月。
曾都区康福源大药房：所查药品进销存不一致；无处方药品销售登记表，无处方单，摆放有大量食品、化妆品，如：云南白药药膏、隆力奇花露水、硫磺皂、护手霜等，均为妆字号；催乳宝、回乳宝等，均为食字号。随州市医疗保障局依据相关规定，责令限期整改，中止服务协议3个月。
随州市曾都区五眼桥大药房：现金销售未入库，进销存严重不一致；串换销售，刷卡大笔结算金额均为三七、西洋参，共计14.5万元，318人次；部分药品未标明价格；摆放脾氨肽口服冻干粉、印韩高丽参（食证字号）；处方单未打印出来审核签字。随州市医疗保障局依据相关规定，责令限期整改，中止服务协议3个月。
16案例十六 ：通过伪造医疗文书，骗取医保基金案
华润有限公司鼎力大药房：双系统刷卡收费；伪造处方销售双通道药品，涉及40人次，医保报销金额12426元。
随州市医疗保障局依据相关规定，责令限期整改，追回华润有限公司鼎力大药房违规基金12426元，并支付3倍的违约金37278元，合计金额49704元。
同时解除华润有限公司鼎力大药房双通道定点资质服务协议。
17案例十七 ：将非慢病药品作为慢病结算报销案
天济大药房299分店：慢性病处方单上药品与销售结算单不一致，擅自添加药品种类或数量（如：慢病处方开具只有2种药，为机器打印，销售时添加另外2种药，手工书写在原处方上）；且存在将非慢性病药（如：罗红霉素胶囊、别嘌醇片）按照慢病药结算报销；慢病患者建档未分开；药店无专职人员负责慢病药品销售。随州市医疗保障局依据相关规定，责令限期整改，予中止慢病资质3个月。
天济大药房338分店：慢性病处方、双通道处方与普通处方未分开管理；存在将非慢性病药（如：罗红霉素胶囊）按照慢病药结算报销，部分处方无诊断信息，患者档案未分开，建档不规范。随州市医疗保障局依据相关规定，责令限期整改，予中止慢病资质3个月。
18案例十八 ：拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展监督检查案
随州市文峰大药房：随州市医疗保障局依据相关规定，解除随州市文峰大药房定点药店服务协议。
曾都区杨高龙诊所：随州市医疗保障局依据相关规定，中止服务协议3个月。
19案例十九 ：冒用死亡参保人员信息就医报销案
根据市公安、卫健、民政提供的参保人员死亡信息，筛查出市直参保人员死亡后就医记录29人，100人次(含住院、门慢特、门诊大病)，核查出1人违规使用医保资金538.03元。
随州市医疗保障局依据相关规定，责令限期整改，追回违规使用的医保基金。