事故反思
去年7月19日,河南义马气化厂发生爆炸事故,造成15人死亡、16人重伤、175人轻伤,直接经济损失8170.008万元。
事后,企业6名负责人被追究刑事责任,30名公职人员接受党纪政务处分,还有相关企业的多名涉事人员被追责处理。这起重大爆炸事故留给我们的教训十分惨痛。
前事不忘,后事之师。在“7·19”事故一周年之际,笔者分享4点启示,引导12个问题,希望能引起大家深思。
01增强法律意识保持对法律的敬畏
不学法、不懂法、不用法,不认真落实企业安全生产主体责任,是“7·19”事故发生的根因之一。
从众心理,出事反正不是处理我一个人,我又说了不算,这样的“稻草人”心理于做好安全生产无益,也不利于形成懂法守法的氛围。
作为企业安全生产的管理者,必须要增强安全生产法律意识,时刻保持对法律的敬畏。
每一个化工企业的负责人都应当问自己3个问题。
问题1:《安全生产法》规定的生产经营单位主要负责人7条安全生产职责,你能否背记下来,并亲力亲为结合企业实际进行了逐条分解落实?
问题2:《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)对事故单位主要负责人处罚标准你知道多少,看过几遍?
问题3:关于重大劳动安全事故罪与重大责任事故罪,你是否清楚相关认定情形?
02规章制度必须人人遵守执行到位
根据此前事故通报,造成“7·19”事故的直接原因是义马气化厂C套空分装置冷箱阀连接管道发生泄漏,长达23天没有及时处置。
企业针对装置泄漏处置有没有相关规定?又是怎样执行规章制度的呢?
“7·19”事故调查报告对C套空分装置隐患处置过程及相关制度进行了专项描述。
其一,《气化分厂空分装置二期分离岗位操作规程》(671#C)规定:冷箱发现漏点,必须处理(扒珠光砂查漏),以防漏点扩大使珠光砂进入设备。
其二,《河南能源化工企业系统检修管理规定》规定:发现隐患扩大,有可能造成事故的,企业可根据具体情况先行停车,同时按计划外停车程序报告。
事故调查报告指出,按照《气化分厂空分装置二期分离岗位操作规程》要求,C套空分装置随着漏点扩大应当立即进行扒砂处理,属于重大隐患,且隐患不断扩大,有可能造成事故,应该采取计划外停车程序,企业可根据具体情况先行停车,同时按计划外停车执行《河南能源化工企业系统检修管理规定》报告,但义马气化厂实际采用常规停车检修审批程序,逐级上报审批,导致设备长时间带病运行。
遇事都不决策,不担责,逐级报告,逐级请示,缺乏安全生产授权机制,是事故发生的另一个根因。
企业或许不缺乏制度,但缺乏对制度的敬畏和执行。
企业领导不能成为破坏制度的第一杀手。
鉴于此,企业负责人应当再问自己3个问题。
问题1:当安全与生产产生矛盾时,谁排在第一?
问题2:企业安全生产管理是靠制度还是靠领导,规章制度的执行力谁来监管?
问题3:企业多久会对安全生产规章制度进行评估以查漏补缺,可有责任到人?
03设备完好性管理是安全生产的难点重点
危化品生产的危险特性包括物料的易燃易爆、有毒有害、易腐蚀等危险属性,也包括生产过程的高温高压、低温深冷等危险特性。不论是事故后果严重性,还是易发事故概率都比较高,体现了事故风险大的特点。一旦发生泄漏,极易引发事故。因此,设备完好性管理是危化品企业安全生产的难点、重点和关键,必须树立泄漏就是事故的理念。
事故调查报告指出,C套空分冷箱6月26日发现漏氧。7月10日,因氧压机软启动柜调压器烧毁,A套空分装置氧压机第一次启用失败。7月15日,更换后的A套软启动柜到厂,再次启动时发生“C相晶闸管短路”故障,A套空分装置氧压机第二次启用失败。7月18日晚,A套软启动柜恢复,A套空分装置氧压机成功启用。工厂决定A套空分运行稳定后,20号停C套空分。7月19日17时43分,C套空分装置发生爆炸。
看到这里,企业负责人要问自己这样3个问题。
问题1:设备完好性管理在你的企业是否得到足够重视,在用设备完好性管理是否有效落实?
问题2:如何避免备用设备不完好导致小概率事故事件?
问题3:设备备品备件管理是否到位?
04消除隐患管控风险是预防事故的关键
风险无处不在,管安全就是管风险。要建立全天候、全过程、全员、全方位的风险管控思想,要建立风险识别常态化与分析方法专业化相结合的管控思路。
事故调查报告指出,C套空分冷箱6月26日发现漏氧,7月7日冷箱密封气压力上升至800~900Pa,氧含量达到58%, 冷箱西侧和北侧顶部出现结霜现象;7月12日,冷箱北侧四层出现25cm的裂纹;7月19日17时43分,C套空分装置发生爆炸。风险管理的“灰犀牛”现象在这起事故中有着充分体现。
看不到的风险往往是最大的风险。空分冷箱爆炸导致旁边液氧储罐破裂,富氧环境导致次生事故扩大的风险,企业是否之前有辨识到,并给予重视?我们无从知道。反思各类事故,企业在风险管控上,大都存在“认不清、想不到、管不好”的问题。
由此,化工企业负责人还应再问自己3个问题。
问题1:企业员工可有树立风险管控意识?
问题2:各层级管理者、岗位员工,是否会用SCL、JSA/JHA等分析方法?企业是否建立了FMEA、HAZOP/LOPA/SIL、WHAT-IF等分析工具管理制度?是否培养了企业自己的风险分析队伍?
问题3:企业是否建立了风险分级管控与隐患排查治理双重预防机制?
回顾反思义马气化厂“7·19”事故:
如果企业领导安全生产法律意识强,认真落实安法职责,落实岗位安全生产职责,不断提升企业安全生产风险管控水平,也许事故不会发生;
如果企业认真贯彻落实规章制度,发现空分冷箱漏氧及时停车处理,也许事故不会发生;
如果企业备用设备完整好用,及早启动另一套空分装置,也许事故不会发生;
如果企业管理层风险意识强,对存在隐患进行风险有效识别,及时停车,也许事故不会发生;
如果企业建立了安全生产应急授权机制,岗位员工、生产管理者按照授权及早停车,也许事故不会发生……
可惜,没有如果。惟愿广大从业者深刻吸取教训,把如果变成现实,让悲剧不再重演!
来源:中国化学品安全协会
本条消息来自随州应急管理 |